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1、 护照号码
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2、护照签发地
城市 省份 国家 |
3、护照签发日期（日月年）
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4、姓（与护照所示一致）（中文及拼音）
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5、性别
□ 男
□ 女 |
6、出生日期（日月年） |
7、护照有效期至（日月年）
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8、名（与护照所示一致）（中文及拼音） , ;
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城市 省份 国家 |
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11、曾用姓氏（未婚时称呼、宗教用称呼、工作用称呼、化名）
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12、身份证号码：
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13、是否有或曾经有其他国籍
★若有其他国籍请填写国家名称
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14、曾用名字
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15、美国社会安全号：
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16、你的护照是否曾经遗失或者被盗
★若有请填写旧护照号码：
★遗失原因： |
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17、婚姻状况：
□已婚 □单身（未婚）
□丧偶 □离异 □分居
★如离异，请填写
结婚时间 年 月 日
离婚时间 年 月 日 |
18、美国纳税人身份证号：
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19、列出所有曾经授予你护照的国家
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20、家庭住址（包括国家、邮政编码、省、市、街道、单元号码 房间号码）
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21、配偶姓名（若离异或分居或过世也应填写此项，配偶姓名包括其未婚时姓名）及拼音 |
22、配偶的国籍
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23、配偶出生地：
城市 省份 国家 |
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25、配偶地址：
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26、父亲姓名及拼音（若过世也需提供） |
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29、母亲姓名及拼音（若过世也需提供） |
30、母亲出生日期（年月日）（若过世也需提供） |
31、母亲是否在美国 |
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32、下列亲属中有人在美国吗？他们是美国合法永久居民或美国公民吗？请注明“是”或“否”，并说明其在美身份
（是□美国合法永久居民，□美国公民，□正在美访问、学习、工作等）。以及亲属与您的关系 ，在美亲属的姓名及拼音：
□ 是 □ 否 夫／妻 □ 是 □ 否 未婚夫／未婚妻
□ 是 □ 否 儿子／女儿 □ 是 □ 否 兄弟／姐妹 |
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33、住宅电话 (写上区号)
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工作（或在校）电话： |
移动电话 |
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住宅传真 |
工作传真 |
寻 呼 机 |
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34、就职单位或就读学校名称和地址（如知道英文请将英文名称一并写上）
单位学校名称（请写正式全称）
地址（包括国家、邮政编码、省、市、街道、单元号码）
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35、现在职业
□农业 □法律行业 □艺术/表演家 □商业 □通信
□计算机科学 □家庭主妇
□社会科学 □政府 □工程□教育□烹饪/食品服务 □军事
□医疗/健康 □自然科学 □物理学 □宗教职业 □研究
□学生 □退休 □待业
□其他 |
36、现在的工作职责描述
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37、现在的月收入
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38、电子信箱地址
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39、列出上几任雇主（除了现任雇主外，写2-3个）即您曾经的工作经历，请务必填写完整。（如知道英文请将英文一并写上）
①单位名称：
地址：
电话号码 （固定电话）：
所任职务（自己的）：
主管姓名：
雇佣日期（请精确到 年月日）： 从 年 月 日 到 年 月 日 截止
月收入：
简要描述工作职责：
②单位名称：
地址：
电话号码 （固定电话）：
所任职务（自己的）：
主管姓名：
雇佣日期雇佣日期（请精确到 年月日）： 从 年 月 日 到 年 月 日 截止
月收入：
简要描述工作职责： |
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40、列出所有你曾经和目前就读的学校。包括职校，但不包括初级学校。（包括高中，大学，进修班，研究生）如知道英文请将英文一并写上。
学校名称： 地址：
学校名称： 地址：
所学专业： 就读日期（起止日期，精确到年月日）： |
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41、你是否是主申请人，主申请人的姓名： /申请签证类型 |
42、拟在美停留时间（起止日期）
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43、是否跟旅行团访美/团组名称
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若答是，请提供一份完整的旅行计划，包括到达和离开日期，航班信息，即将访问的具体地点和上述各地的联系人。 |
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45、在美期间住址（如果是旅游的客人此项由我公司填写）
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46、赴美同行人姓名、与您的关系 |
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47、在美国的被访问者的姓名及联系方式（如果是旅游的客人此项由我公司填写）
机构名称： 地址：
与你的关系： 邮箱：
姓 名： 住宅电话：
工作电话： 移动电话： |
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48、此行费用由谁负担
□公司，名称 电话 地址 与您的关系 |
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49、您是否去过美国？（如回答是，年月日一定要填）
□ 是 □ 否
何时？ 年 月 日
停留了多久？(天数)
★上次赴美申请的是哪种类型的签证（必填） |
50、您是否曾获得过美国签证？（如回答是，年月日一定要填）
□ 是 □ 否
何时？ 年 月 日
签证号码： |
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51、您是否被拒签过的经历？（请如实回答，如是，年月日一定要填）
□ 是 □ 否
何时？ 年 月 日 何地？
哪种签证？ |
52、您是否被拒绝入境美国，在入境时被拒绝？
请解释： |
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如有意就业，请写出美国雇佣公司的名称和地址。 |
54、您是否有意在美国就读？ □ 是 □ 否
如有意就读，请写出美国学校的名称和地址。 |
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55、您的美国签证是否被吊销过？ □ 是 □ 否 |
56、是否有人为您申请过美国移民签证？ □是 □ 否
如果有，是谁？ |
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57、列出在过去五年内你曾进入的所有国家（请如实完整填写，这项对您的签证很重要）： |
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58、列出所有你现在和曾经所属／捐助／工作过的职业协会、社会团体和慈善机构。 |
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59、你是否具有枪械、爆炸、核装置、生物或化学方面的经验，特殊技能或者受过培训？是 否
如答是，请给予解释。 |
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60、你是否曾经参军？是 否 如答是，则列出服役的国家、军种、军衔、军事特长以及服役日期。
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61、你是否经历过武装冲突，无论是参与者还是受害者？是 否 如答是，请给予解释。 |
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62、请注意：每位申请人必须通读并回答下列所有问题。
有关法律把几类人界定为不准进入美国的人，故不得向这些人签发签证（但事先得到酌情免除者除外）。下列各项是否适用于您？
, ＊ 您是否由于犯有任何罪行而曾经被逮捕或被判有罪，即使后来得到了宽恕、赦免或受益于其他类似措施？您是否曾非法分发或出售过受控物品（毒品）？是否曾从事卖淫活动或为卖淫者拉客？ □是 □否
＊ 您是否曾经被美国拒绝入境或成为递解出境听证的对象？是否曾以欺骗或故意作假及其他非法手段企图自己得到或帮助他人得到美国签证或任何其他移民福利、企图自己或帮助他人进入美国？您是否曾在1996年11月30日以后以学生身份到美国公立小学或公立中学就读而未向学校补偿费用？ □是 □否
＊ 您希望进入美国是否是为了从事违反出口控制的活动、为了从事颠覆或恐怖主义活动？是否有其他非法目的？您是否是目前被美国国务卿认定的恐怖主义组织的成员或代表？您是否参加过德国纳粹政府指使下进行的迫害？您是否参加过旨在种族灭绝的屠杀？
□是 □否
＊ 您是否曾违反过美国签证的有关规定？是否曾非法进入美国或曾被美国递解出境？ □是 □否
＊ 您是否曾拒绝把身为美国公民但身处美国境外的子女的监护权移交给美国法庭享有监护权的人？是否曾违反法规在美国投票或为达到逃避税务的目的而放弃美国国籍？ □是 □否
＊ 您是否曾感染对公共健康有影响的传染病或患过构成危险体质病或精神病？是否曾滥用毒品或药物？是否用毒成瘾？□是 □否
对上述任何问题的肯定回答并不自动意味着您无资格得到签证，但您的回答中如有任何一项是肯定的，您本人要到签证处当面说明。 |
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63、本申请表是否由他人代为填写？ □是 □否 （如由他人代填，请代笔人填写第40项） |
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64、本申请表填写人：姓名： 与申请人关系：
地址：
代笔人签名： 日期： 年 月 日 |
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65、我特此确认，本申请表中所有问题本人均已通读领会，且本人在本申请表上所做之回答就本人所知均属实无误。本人确认，任何谬误或误导之辞都可能导致本人永远被拒签或永远不得进入美国。本人确认，签证持有人如被认定为不许入境者，则不得因持有签证而自动享受抵达入境口岸即可进入美国的权利。
申请人签名： 日期： 年 月 日 |
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《隐私权法》及《减少文书档案法》节录
《移民归化法》第222条（f）款规定，签证之签发及拒签的有关卷宗均须作为保密资料对待，只能用于美国《移民法》、《国籍法》及其他法律的制定、修订、管理或执行。在有关法庭确认其审理的案件需要签证卷宗所含资料时，则经确认的签证卷宗副本可以提供给该法庭。本类索取信息的表格对填表公众的负担预计平均为每份表格一小时，这包含查阅现有资料、收录必要资料、提供表格所需资料以及审核表格最后填报情况的时间。您不必提供没有标明有效OMB号码的任何表格所索取的信息。本估计是否准确，您建议如何减轻填表负担？敬请赐教。来函请寄：U.S. Department of State,A/RPS/DIR,Washington,D.C.20520. |
